טופס תשאול ראשוני – EDEN MALKA SPORTS THERAPY

פרטים אישיים

שם מלא:

תאריך לידה:

גיל

טלפון:

אימייל:

עיסוק / תחום עבודה:

פעילות גופנית (סוג ותדירות):

רקע בריאותי

האם קיימות מחלות כרוניות?

אם כן, פרט/י:

האם עברת פציעות או ניתוחים בעבר?

אם כן, פרט/י:

האם קיימים כאבים מתמשכים או מגבלות תנועה?

אם כן, פרט/י:

האם אתה/את נוטל/ת תרופות באופן קבוע?

אם כן, פרט/י:

האם יש לך רגישויות ידועות או אלרגיות (כולל לשמנים או קרמים)?

אם כן, פרט/י:

מטרות הטיפול

מה מביא אותך לטיפול? (סמן √ או פרט)

שחרור והרפיה טיפול בכאב / עומס התאוששות מאימון טיפול תחזוקתי קבוע שיקום לאחר פציעה

במידה ולא מצויין ניתן לפרט פה:

העדפות בטיפול

אזורים בגוף שדורשים מיקוד:

אזורים להימנע מהם:

עוצמת מגע מועדפת:

עדין בינוני חזק

חתימה ואישור

חתימה

אני מאשר/ת את מדיניות הפרטיות

🛡️ גבולות מקצועיים בקליניקה

הטיפולים שלי מתמקדים בשיקום תנועה, שחרור כאב ובריאות הגוף בלבד.

אין ולא יינתנו שירותים אינטימיים או ארוטיים מכל סוג.

כל טיפול מתבצע במגע מקצועי, מכבד ובאווירה בטוחה לשני הצדדים.

🙏 אנא שמרו על כבוד הדדי והתנהלות הולמת בזמן המפגש.